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Solicitud al Programa FUERSA911 - SHT

Transformando Vidas a través de la Hipertermia Superior (SHT)

Favor de contestar todas las preguntas con los datos del paciente solicitante, toda la información obtenida en el presente cuestionario se maneja de acuerdo a nuestro aviso de privacidad que puedes consultar en nuestra política de privacidad

1. Información personal

Correo electrónico

Nombre completo del paciente

Edad

Genero

Masculino Femenino

Estado civil

Soltero Casado Divorciado Otro

Número de hijos (si aplica)

2. Información de contacto
Escriba sus datos de contacto completos y correctamente. En caso de ser menor de edad, ingresar los datos del representante o tutor legal.

Dirección completa

Anexa foto de comprobante de domicilio como: Luz, Telmex, Gas, Agua, Predial, otro.

Número de teléfono contacto

3. Formación académica
En caso de ser menor de edad, completar con los datos del representante o tutor legal.

Grado de estudios

Maestría o Doctorado Licenciatura o Carrera Técnica Bachillerato Secundaria Primaria Otro

Trabaja

Si No

4. Situación laboral
Completar lo más detallado posible.

Ocupación actual: (describir detalladamente)

Ingreso mensual

$5,000 a $9,999 $10,000 a $19,999 $20,000 a $29,999 $30,000 a $39,999 $40,000 o más

Datos del empleador

Tiempo en el puesto de trabajo

5. Ingresos y gastos
En caso de ser menor de edad, ingresar la información del representante o tutor legal.

Ingresos totales del hogar

$5,000 a $9,999 $10,000 a $19,999 $20,000 a $29,999 $30,000 a $39,999 $40,000 o más

Gastos mensuales (alquiler, servicios, alimentos, transporte, educación, etc.)

¿Hay otros ingresos en el hogar además del los ya mencionados?

6. Salud

¿Tiene el paciente algún seguro médico?

SI NO

Tipo de seguro del paciente

Seguridad Social (IMSS) Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) Seguro de Gastos Médicos Mayores

7. Gastos medicos generados
Monto y descripción de los gastos médicos generados en estudios, análisis, cirugías, medicamentos u otros.

Tipo de gasto

Estudios Análisis Cirugías Medicamentos Otros

Monto y descripción detallada

Cargar los archivos mencionados en su respuesta anterior, preferentemente en PDF ó Imagen JPEG

8. Seguro de Gastos Médicos Mayores

Nombre de la Aseguradora

Tipo de cobertura y/o monto asegurado

¿Ha tenido gastos generados no cubiertos por su seguro de gastos médicos mayores? SI/NO - MONTO

9. Vivienda

¿Es propietario o inquilino?

Propietario Inquilino

Costo mensual de la vivienda

¿La vivienda actual es adecuada para las necesidades de tratamiento del paciente?

Sí No Tal vez

10. Deudas
En caso de que el paciente sea menor de edad, referirse a su representante o tutor legal.

¿El paciente tiene deudas actualmente?

Sí No

Describa brevemente las deudas pendientes

11. Red de apoyo

¿El paciente recibe apoyo financiero de amigos o familiares?

Sí No

¿Cuenta con algún apoyo emocional? (Recibe o acude a terapia grupal y/o personal soportada por un profesional psiquiatra)

Sí No

¿Puede contar con apoyo emocional de su red cercana?

Sí No Tal vez

12. Otras consideraciones

¿Existen otras circunstancias particulares que afecten la situación financiera del paciente y su capacidad para acceder a la terapia?

13. Formatos para descargar, completar, firmar, escanear y anexar
Descargar: Solicitud Inscripción

Escanear y subir el archivo Solicitud inscripción

14. Video de solicitud de patrocinio
Deberás grabarte en un video de NO mas de 2 minutos donde integre los siguientes puntos:

Presentación Personal:
Comienza el video presentándote con tu nombre, edad y una breve descripción de quién eres. Asegúrate de transmitir una impresión amigable y genuina.

Contexto Médico:
Explica de manera clara y concisa tu situación médica actual. Proporciona detalles sobre la condición que estás enfrentando y por qué la terapia de hipertermia superior es esencial para tu tratamiento.

Impacto en Tu Vida:
Describe cómo la terapia de hipertermia superior puede impactar positivamente en tu vida. Destaca los beneficios que esperas obtener y cómo esto marcará la diferencia en tu bienestar general.

Necesidad de Patrocinio:
Explica honestamente por qué necesitas el patrocinio. Detalla los desafíos económicos que enfrentas y cómo el apoyo financiero permitirá que continúes con la terapia de manera consistente.

Compromiso y Agradecimiento:
Asegúrate de expresar tu compromiso total con el tratamiento y tu disposición a seguir todas las indicaciones del equipo médico.

Agradece de antemano cualquier apoyo que la fundación pueda brindar, mostrando tu agradecimiento por la oportunidad que esto representa para tu recuperación.

Recuerda mantener el video breve y enfocado, resaltando la autenticidad y sinceridad de tu solicitud. Puedes utilizar un tono positivo y optimista para transmitir esperanza y confianza en la efectividad de la terapia.

¡Buena suerte con tu solicitud!

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15. Mensaje equipo FUERSA

Agradecemos sinceramente tu interés en participar en el Programa FUERSA911. Tu solicitud es valiosa para nosotros y será analizada cuidadosamente por nuestro equipo. En caso de ser aceptada, nos comprometemos a explorar, en la medida de lo posible, oportunidades de patrocinio dentro de nuestra red de contactos y aliados.

Es importante destacar que el patrocinio no está garantizado y la búsqueda de apoyo financiero dependerá de la disponibilidad de recursos en el momento de la revisión. Este proceso se llevará a cabo sin que exista obligación por parte de ninguna de las partes participantes.

Queremos asegurarte que todos los datos proporcionados serán tratados con la más estricta confidencialidad, de acuerdo con nuestro Aviso de Privacidad para el Manejo de Datos Personales, el cual puedes consultar en nuestra página oficial: www.fuersamx.org

Agradecemos tu confianza en la Fundación FUERSA911. En breve, nos pondremos en contacto contigo para informarte sobre el estado de tu solicitud. Mientras tanto, te instamos a mantener la esperanza y la fortaleza en tu camino hacia la recuperación.